Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

Nazwa i adres przedsiębiorcy

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)[1]

odstępuję od umowy …………........................................ nr ............................................ zawartej dnia ............................................... w ..........................................................................

Proszę o zwrot kwoty .................. zł (słownie ...............................................................złotych) przekazem pocztowym na adres.......................................................................................... …..

lub na konto nr ...........................................................................................................................

Jednocześnie proszę o odebranie .............................................................. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.

podpis Konsumenta